Yutma, temel ihtiyaçlarımızdan olan beslenmeyi gerçekleştirmemizi sağlayan hayati bir beceridir.
Yutma bozukluğu (disfaji) ise bu beceriyi gerçekleştirmekte tipik bir bireyden daha çok zorlanma anlamına gelir.
Genellikle yaşlılıkta birlikte gözükse de bazı durumlarda çocuklarda da gözlenebilir.
Çocuklarda disfaji sebepleri erişkinlerden farklılık gösterse de uygulanması gereken değerlendirme ve terapi prosedürleri neredeyse tamamen aynıdır. Yaznının devamında bahsettiğimiz bu prosedürlerin çocuklara da erken zamanda, doğru şekilde, uzman dil ve konuşma terapisti tarafından uygulanması oldukça önemlidir. Çünkü ilerleyici bir durum olan disfaji çocuğun hayatını ve gelişimini pek çok açıdan etkileyebilir hatta ölüme kadar gidebilecek sorunlara sebebiyet verebilir.
Yutma Nasıl Bir Süreçtir?
Yutma, birçok kas ve sinirin birlikte çalıştığı 3 evrede gerçekleşen yaşamsal bir fonksiyondur. Besinin ağız içinde bolus haline getirilip mideye ulaşmasını kapsar.
- Oral Hazırlık ve İletim Evresi: Besin ağıza alınıp tükürük ve çiğneme yardımıyla bolus haline getirlilir. Böylece daha yumuşak ve küçük bir yapıya sahip olur. Hazırlanmış bolus dil yardımıyla boğaza doğru itilir veya ağızda tutulabilir.
Yutmanın diğer 2 evresinin aksine bu evre istemli hareketlerle gerçekleştirilir.
- Faringeal Evre: Dilin arkaya doğru ittiği bolus ile yutaktaki kas ve sinirler uyarılarak birçok refleks mekanizması tetiklenir. Bu sayede epiglot soluk borusunun üstünü kapatır ve bolusun yemek borusuna ilerlemesini sağlar. Bu sırada hava akışı yoktur. Yani yutma ve solunum işlemi aynı anda gerçekleştirilemez.
Yutma genel olarak nefesin alınmasının ardından başlar, bu sırada solunum durur ve yutma bittiğinde nefes verilir. Aksi takdirde soluk borusuna bolus kaçmasıyla pekçok sorun ve boğulma yaşanabilir.
- Özefageal Evre: Bolusun yemek borusuna girmesiyle beraber yer çekimi ve peristaltik hareketlerin yardımıyla mide girişine ulaşmasını içerir.
Böylece yutma tamamlanmış olur.
Yutma Bozukluğu (Disfaji) Nedir?
Yutma bozukluğu (disfaji), besinin ağızdan mideye kadar geçirdiği süreçte yaşanan herhangi aksaklığa verilen isimdir. Yutma sürecinde gecikme, engellenme veya aspirasyon şeklinde görülür.
Genellikle rehabilite edilebilen bu bozukluklar, doğru uzman tarafından zamanında ve uygun şekilde tedavi edilmezse ciddi sorunlara sebebiyet verebilir.
Besinin yanlış bir yol izleyerek yemek borusu yerine soluk borusuna girerek ses tellerinin altına kaçması durumuna aspirasyon denir.
Tipik bir birey bu tarz durumlarda refleks olarak öksürür ve besini geri çıkartmaya çalışır. Refleksleri zayıflamış kişiler ise aspire durumunu fark edemez ve böylece besin akciğerlere kadar giderek iltihaplanmaya/zatürreye neden olabilir. Veya yine aspirasyon sebebiyle ölümle sonuçlanabilecek boğulma tehlikeleri yaşanabilir.
Yutma bozukluğu herhangi evredeki yutkunma zorluğu olarak da gözlenebilir.
- Besinin boğazda takılması/geçişi sırasında zorlanma ve ağrı,
- Yutma sonrası öksürük,
- Bazı kıvamlardaki besinleri yutamamama,
- Besinleri yeterince çiğneyememe, gibi sorunlar bu kapsama girer.
Yutma Bozuklukları Nelerdir?
- Oral Disfaji: Ağız içinde besinin bolusa çevrilerek arkaya itilmesi sırasında yaşanan problemleri içerir. Genelde inme sonrası dil-dudak-çiğneme kaslarının zayıflaması sonucunda görülür.
- Faringeal Disfaji: Genellikle sinirlerin hasar görmesi ve boyun kaslarının zayıflamasıyla bolusun boğazdan geçişi sırasında sorun yaşanmasıdır. Yutkunurken zorlanma, boğulma hissi ve ses değişimleri görülebilir. Parkinson, felç, amyotrofik lateral skleroz vb nörolojik sorunlar sonucunda meydana gelir.
- Özefageal Disfaji: Yemek borusunun alt kısmında bir tahriş veya tıkanma sebebiyle yutmada zorluk yaşanmasıdır. Göğüste ağrıya sebep olabilir ve cerrahi işlem gerektirebilir.
Yutma Bozukluğu Neden Olur?
Yutma bozukluğu doğumdan ölüme kadar her yaşta görülebilen bir sorundur fakat yaşlılığın getirdiği kas ve refleks zayıflamalarına ek olarak yaşanan nörolojik değişiklikler ile disfaji riski artar.
Aşağıdaki gibi sinir sistemi hastalıkları, kas hastalıkları, baş/boyun bölgesi sorunları, mekanik sorunlar, tümör veya psikolojik sorunlar gibi pek çok hastalık sebebiyle görülebilir.
- Beyin kanaması ve tramvaları
- İnme
- Parkinson
- ALS
- Demans
- MS (Multiple Skleroz)
- Kas distrofileri
- Gastro-özefageal reflü/yemek borusunda ağsı yapı veya fıtıklaşma
- Hipofarenks kanserleri
- Baş-boyun cerrahisi/radyoterapisi sonrası
- Alzheimer
- Serebral palsi
- Romatizmal hastalıklar
- Mental sağlık sorunları
Ayrıca;
- Uygun olmayan takma dişler veya eksik dişler
- Azalmış tükürük salgısı
- Kas zayıflığı
- İlaç yan etkileri
- Stres
- Trakeostomi tüpü
- Epiglot/mide kapakçığı sorunları
- Hareketsiz ses teli
- Yemek borusunda daralma
Disfajiye neden olabilir.
Uzman Desteği Mi Arıyorsunuz?
Yutma Bozukluğunun Belirtileri Nedir?
- Ağızdan istemsiz salya akıntısı
- Hızlı kilo kaybı
- Yutkunamama
- Çiğneme/yutma esnasında fazla efor harcama ve yavaşlık
- Beslenme sırasında/hemen sonrasında öksürme veya öğürme
- Yutkunma ve yutma sırasında boğaz/göğüste yanma-acıma-takılma hissi veya ağrı hissetmek
- Besinleri soluk borusuna sık kaçırmak hatta bazen burundan çıkarmak
- Bazı kıvamlardaki besinleri tüketememek
- Yutma esnasında solunum güçlüğü yaşamak
- Katı gıdaları çok küçük parçalara ayırma gereksinimi duymak
- Beslenme sırası/sonrasında ses değişikliği
- Tekrarlayan zatürre
Yutma Bozukluklarında Terapi Süreci
Yutma rehabilitasyonunda terapi süreci; bozukluğa sebep olan asıl nedene, bozukluğun tipine ve şiddetine bağlı olarak değişkenlik gösterir.
Yutma bozukluğu bazı durumlarda kendiliğinden geçebileceği gibi bazı durumlarda birden çok uzmanın uzun süre ortaklaşa çalışmasını gerektirebilir.
– Yutma Terapisi: Tedavi planlamasında öncelikle alanında uzman dil ve konuşma terapistine başvurularak vakanın ayrıntılı incelenmesi gerekir. Bu incelemede hastanın tıbbi geçmişi ve disfaji şikayetleri öğrenilir. Ardından yutma/çiğnemeye yardımcı kas ve yapıların (çene-dil-dudaklar-damak-diş vb) hareket gücü/zamanlaması/koordinasyonu ve de ilgili sinir/reflekslerin uyarımı değerlendirilir. Ayrıca vakanın beslenme sırasındaki postürü ve ağız hareketleri de incelenir.
Altta yatan asıl nedeni anlamak ve terapi yolunu en iyi şekilde çizebilmek adına videofloroskopik değerlendirmeye başvurulur. Böylece yutmanın hangi aşamasında ve hangi kıvamlarda zorlanıldığı tespit edilir. Başvurduğunuz dil ve konuşma terapisti tüm değerlendirme sonuçlarını göz önünde bulundurarak vakanın ihtiyaç ve isteklerini de düşünerek en uygun terapi stratejilerini belirler/uygular.
Disfaji tedavisinde öncelikle vakanın yeterli kaloriyi güvenli şekilde aldığından emin olunur. Sonrasında bu işlemi oral yolla güvenli şekilde yapabilmesi amaçlanır. Bu sebeple yutmada görevli kasların güçlendirilmesi/koordineli çalıştırılmasını ve ilgili sinir/reflekslerin uyarılmasını sağlayacak egzersizler uygulanır. Yine yutmayı kolaylaştıracak pozisyon/strateji/besin kıvamları tercih edilip uygulanır. Bu uğurda dil ve konuşma terapistinin başvurabileceği yöntemler:
– Diyet: Hastanın güvenli şekilde yutabildiği kıvamı/sıvı-katı kombinasyonlarını belirleyerek günlük yeterli kaloriyi alacağı beslenme programı oluşturulmasıdır.
– Telafi Manevraları: Besinin daha kolay yutulacağı pozisyon/postürün belirlenerek yutma esnasında uygulanmasıdır.
– Dolaylı Destek: Vakanın ihtiyacına göre ağız-yüz-boyun-göğüs bölgesindeki yutmayı direkt olarak gerçekleştirmeyen fakat gerçekleşmesine yardımcı kasların egzersizlerle güçlendirilmesi hedeflenir.
– Doğrudan Destek: Yutma reflekslerini aktifleştirecek sinirleri uyarmak ve yutkunma kaslarının fonksiyonlarını arttırmak amaçlanır.
– Duyusal Uyarım: Besin ağızdan boğaza geçerken art damak ve ağız içi arka kenarlara değerek refleksleri uyarıp diğer evre için hazırlığı başlatır. Terapist de vakada bu hissi simüle etmeye çalışarak duyusal farkındalığı ve refleksleri arttırmayı hedefler.
Vakanın motivasyonu, disiplini ve koopere çalışması terapinin başarısı ve devamlılığı için oldukça önemlidir. Süreç içindeki değişim ve gelişimlere bağlı olarak farklı yöntemler/ilaçlar terapiye dahil edilebilir.
Erken zamanda, doğru şekilde ve uzman tarafından müdahale edildiğinde başarılı ilerleme oranı yüksek olan disfaji; yanlış müdahaleler ve geç kalma sonucunda maalesef vakayı ölüme götürebilir.
– Tüpten Beslenme: Hasta oral yolla güvenli ve yeterli şekilde beslenemediğinde tercih edilen bir yöntemdir. Ancak bir tedavi değil yalnızca terapi sürecindeyken vakanın olumsuzluklarla karşılaşmaması adına uygulanan bir stratejidir. Hedef, bu stratejiyle zaman kazanıp vakayı ulaşabileceği en sağlıklı noktaya eriştirerek tüpü çıkartmaktır.
Eğer 3-4 haftada iyileşme beklenen sorunsuz bir yutma zorluğu varsa burundan beslenme (nazogastrik tüp) tercih edilirken, 1 aydan uzun sürecek ve tedaviye yavaş yanıt veren bir vaka varsa karında açılan küçük bir delikle doğrudan mideye tüp takmak (PEG: perkütan endoskopik gastrostomi) daha uygun olacaktır.
Yutma Değerlendirmesinde Dil ve Konuşma Terapisti
Yutma değerlendirmesi, yutma sırasında oral-faringeal-özefageal fonksiyonlar ve solunum incelenerek durumun analiz edilmesidir. Uzman dil ve konuşma terapisti tarafından bağımsız yapılabileceği gibi işbirliği içinde olunacak diğer sağlık mensuplarıyla birlikte de değerlendirilebilir. Bu değerlendirme;
- Yutmayla ilgili kas ve yapıların formu-gücü-koordinasyonu-hareket doğruluğu-zamanlamasını,
- Yutmayla ilgili sinir/reflekslerin duyusal hassasiyeti ve uyarılma/aktifleşme durumunu,
- Ağız içinde bolusun akışı-yönlendirilmesi-zamanlaması ve aktarım oranıyla ilgili sorunları,
- Aspirasyon durumu ve nedenini,
- Disfajinin nedeni-tipi ve şiddetini,
- Besinlerin hangi boyut ve kıvamda güvenli şekilde tüketilebildiğini,
- Hipofarinks ve gırtlakta salgı varlığını-yerini-miktarını ve vakanın duyarlılığını,
inceleyerek vaka için gerekli terapi yöntemlerini tespit etmek ve tedavi sürecine başlamak amacıyla gerçekleştirilir.
Çeşitli ölçek ve tarama testleri gibi aletsel olmayan yöntemlerle veya objektif sonuç sağlayacak aletsel yöntemlerle dil ve konuşma terapisti tarafından değerlendirme yapılabilir. Bu yöntemler;
- Videofloroskopi
- Fiberoptik Endoskopik Yutma Çalışması
- Ultrason
- Sintigrafi
- Laringoskopi
- MRI (Manyetik Rezonans Görüntüleme / fMRI (Fonksiyonel Manyetik Rezonans Görüntüleme)
- PET (Pozitron Emisyon Tomografi)
- BT (Bilgisayarlı Tomografi)
- Özefagogram
- Faringeal Manometri
- EMG (Elektromiyografi) / EGG (Elektroglottografi)
- Servikal Oksültasyon
- Özefageal pH Monitörizasyonu
- IOPI (Dil Basıncı/Gücü Ölçümü)